Todeswunsch

Handlungsempfehlungen zum Umgang mit Todeswunsch

Sprechen über Todeswünsche

Gespräche über Todeswünsche können herausfordernd sein und Versorgenden Unbehagen bereiten, sie sind allerdings sehr sinnvoll. Patient*innen empfinden eine kurze Frage zu möglichen Todeswünschen bereits beim ersten Kontakt mit Palliativversorgung mehrheitlich als hilfreich, unabhängig davon, ob tatsächlich ein Todeswunsch vorliegt oder nicht. Es wird daher empfohlen, bei allen palliativ versorgten Patient*innen das Vorhandensein von möglichen Todeswünschen zu erfragen. Dabei unterstützen können die Empfehlungen der S3-Leitline Palliativmedizin und der Leitfaden zum Umgang mit Todeswünschen.

Leitfadengestützte Gesprächsführung

Auch leitfadengestützte Gespräche über Todeswüsche sind immer individuell und haben keine festgelegte Struktur, sie sollen einen offenen und wertfreien Umgang mit Todeswünschen unterstützen. Im Vordergrund steht die Beziehung zu den Patient*innen, die bewusst gestaltet werden soll. Das kann geschehen, indem den Patient*innen mit Respekt und aktiv zugehört wird, ohne sie zu unterbrechen. Patient*innen schätzen ein angenehmes Setting in dem die Privatsphäre gewahrt wird und klar ist, dass und wieviel Zeit zur Verfügung steht.

Da Patient*innen herausfordernde Themen nicht immer von sich aus ansprechen, beginnen sie kaum selbst ein Gespräch über Todeswünsche. Es empfiehlt sich deshalb ein proaktives An- und Besprechen von Todeswünschen, bei dem die Versorgenden den ersten Schritt gehen und das Thema ansprechen.  

Zum Ende des Gesprächs sollten die Ressourcen der Patient*innen erfragt, die wichtigsten Punkte noch einmal verständlich zusammengefasst und erfragt werden, ob weiterer Gesprächsbedarf besteht. So kann Gesprächsbereitschaft signalisiert werden, wobei immer auch wichtig ist eine realistische Einschätzung der Verfügbarkeit für Gespräche zu geben. Das Gespräch sollte in den Patient*innenunterlagen dokumentiert und andere Teammitglieder darüber informiert werden, um eine optimale Versorgung zu ermöglichen.

Schweigen, Mythen und Tabus

Die persönliche Auseinandersetzung mit Tod und Sterben sowie das Reden darüber fällt vielen Menschen nicht leicht. Besonders im Kontext der hospizlichen und palliativen Versorgung sollte die Auseinandersetzung mit dem Tod auch in Form von Todeswünschen trotzdem nicht mit einem Tabu belegt sein.

Auch gesamtgesellschaftlich sind Tod und Sterben mit Tabus belegt und von der Medizin wird gefordert, dass sie gegen jedes Leiden ein Mittel bereitstellen kann. In der (kurativen) klinischen Praxis wird darum der Tod oft nicht als mögliches und akzeptables Behandlungsende angesehen. Der Tod von Patient*innen wird hier sogar teils als persönliches Scheitern der Versorgenden betrachtet, sodass die Auseinandersetzung damit gemieden wird. Auch auf institutioneller bzw. Einrichtungsebene besteht zum Teil Unwille, sich mit dem Thema Todeswünsche zu befassen, der bis zur Tabuisierung reichen kann.

Die dabei verbreitete Sorge, Todeswünsche durch ein proaktives Ansprechen hervorzurufen oder zu befördern ist jedoch unbegründet. Ergebnisse aus der Suizidforschung belegen, dass Gespräche über Todeswünsche nicht schädlich sind, sondern vielmehr hilfreich sein können. Auch unsere Forschung im palliativen Kontext bestätigt: Gespräche über Todeswunsch durch geschulte Versorgende haben keine messbaren negativen Auswirkungen. Vielmehr werden sie als Teil des normalen kommunikativen Prozesses in der Versorgung am Lebensende wahrgenommen und als solcher von den Patient*innen geschätzt.

Prävention von Todeswünschen

Zur Prävention von Todeswünschen empfiehlt sich die Kenntnis möglicher Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung solcher Wünsche bei schwer erkrankten Patient*innen. Zu nennen sind unter anderen folgende Ursachen:

1. Körperliche Symptome (Schmerzen, chronische Erschöpfung (Fatigue), Schwäche, Übelkeit und Erbrechen)
2. Psychische Symptome (Depressivität, Angst, Hoffnungslosigkeit)
3. Soziale Probleme (Isolation, Einsamkeit)
4. Persönlichkeit (Wunsch nach Autonomie und Kontrolle, Identitätsverlust)
5. Beziehungsqualität zu nahen Bezugspersonen
6. Existentielle, spirituelle, weltanschauliche Dimensionen (Sinnlosigkeit, Glaubensverlust)
7. Anderen nicht zur Last fallen wollen.

Wissen um die Hintergründe von Todeswünschen kann eingesetzt werden, um deren Entstehung vorzubeugen, indem mögliche Ursachen erkannt und Gegenmaßnahmen ergriffen werden.

Vor allem Depressivität und Hoffnungslosigkeit sind wichtige Anzeichen für die mögliche Entstehung eines Todeswunsches. Ihre Behandlung durch Seelsorge und verschiedene Formen der Psychotherapie wie z.B. würde- und sinnzentriete Therapien oder psychodynamische Verfahren kann daher präventiv der Entstehung von Todeswünschen entgegenwirken. Liegt ein Todeswunsch vor, sollte eine effektive palliativmedizinische Symptomkontrolle sowie professionelle psychosoziale Unterstützung sichergestellt werden. Außerdem erleichtert eine detaillierte Erfassung von Risikofaktoren eine gezielte psychosoziale Beratung und Unterstützung der Patient*innen. 

Zum Weiterlesen: S3-Leitlinie Palliativmedizin Langversion 18.2.4. und 18.2.5.

Interventionen bei Todeswünschen

Eine kompetente Begleitung im Sinne eines gemeinsamen Aushaltens des Leids und Miteinandersprechens ist in vielen Fällen bereits der adäquate Umgang mit dem Todeswunsch. Gespräche mit Patient*innen über den Tod sollten von Seiten der Versorgenden durch eine Haltung der Offenheit, des Interesses sowie des Respekts gegenüber dem Denken, Erleben und Handeln der Patient*innen getragen sein. Sollten während eines Gesprächs mit Patient*innen Anzeichen für einen Todeswunsch auftreten – entweder als direkte Äußerung oder auch indirekt in Aussagen wie z.B.

„Das ist doch kein Leben mehr!“,

„Mich braucht keiner mehr.“,

„Wie lange dauert es noch?“,

„Lasst mich doch endlich gehen!“,

so empfehlen wir eine Exploration und Erfassung des Todeswunsches. Der S3-Leitline Palliativmedizin folgend sind 4 Ziele im Umgang mit Todeswünschen relevant:

1. Wahrnehmen und Erkennen
2. Verstehen
3. Kompetent begleiten
4. Suizidprävention

Darüber hinaus ist das Hinzuziehen psychiatrischer oder psychotherapeutischer Expertise in einigen Fällen hilfreich und angemessen:

1. bei Unsicherheit der Diagnose einer psychiatrischen Erkrankung sowie bei deren Behandlungsplanung,
2. bei akuter Suizidalität und
3. bei Wunsch nach Beratung der professionellen Begleitenden.

Liegt bei den Patient*innen bereits latente oder akute Suizidalität vor, d.h. ein Selbsttötungsvorsatz als mögliche oder drängende Handlungsoption, so sind Maßnahmen der Suizidprävention zu ergreifen. Liegt ein hypothetischer Selbsttötungsvorsatz vor, kann eine gegenseitige Behandlungsvereinbarung mit den Patient*innen geschlossen werden. In einer solchen Behandlungsvereinbarung versichern die Patient*innen für einen bestimmten Zeitraum dem Selbsttötungsvorsatz nicht nachzugehen, während die Versorgenden zusichern alles in ihrer Macht stehende zu tun, um das suizidale Leid zu lindern. Dies kann helfen, akute Krisen zu überbrücken und Zeit für weitere medizinische, psychotherapeutische, seelsorgerische und beratende Interventionen zu gewinnen.  Bei eindeutigem Selbsttötungsvorsatz ist unbedingt ärztlich-psychiatrische Hilfe einzuholen.

Als Beispiele für psychotherapeutische Interventionen bei Todeswünschen in der hospizlichen und palliativen Versorgung sind die würdeorientierte „Meaning-Centred Therapy“ und die unterstützende Therapie CALM (Managing Cancer and Living Meaningfully) zu nennen, die bei einer depressiven Symptomatik das Leid von Patient*innen lindern können. Sie folgen dem Leitgedanken, dass die Verwirklichung von Werten einhergeht mit dem Erleben eines würdevollen Lebens und Sterbens.

Weitere Handlungsoptionen

• Beratungs- oder Therapieangebote im Einzel- oder Gruppensetting – je nach Möglichkeiten der Patient*innen.
• Bei moralischen Fragen kann Fallbezogene Ethikberatung in Anspruch genommen werden.

Bei unerträglichem Leid kann eine palliative Sedierung angeboten werden (10 Punkte Plan EAPC).

Der Wunsch nach assistiertem Suizid und Tötung auf Verlangen

Begriff und Gesetzeslage

Die Begriffe, mit denen die verschiedenen Formen von Sterbehilfe bezeichnet werden, sind international sehr unterschiedlich. In Deutschland unterscheidet man den (ärztlich) assistierten Suizid (Beihilfe zur Selbsttötung) von der Tötung auf Verlangen. Assistierter Suizid liegt vor, wenn Patient*innen ein todbringendes Medikament verschrieben wird und sie dieses selbstständig einnehmen. Tötung auf Verlangen bedeutet hingegen, dass ein Versorgender das todbringende Medikament der Patient*in verabreicht. Der §216 des Strafgesetzbuches (StGB) verbietet die Tötung auf Verlangen. Nach dem §217 StGB war auch die geschäftsmäßige Hilfe zur Selbsttötung verboten. Im Februar 2020 erklärte das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) den §217 jedoch für verfassungswidrig und begründete dies damit, dass die Hilfe bei selbstbestimmtem Sterben straffrei sein müsse, wenn der Wunsch zu sterben einem freien Willen folge. Zuvor war es für Menschen, die aufgrund von unerträglichem Leid den Wunsch hatten zu sterben, nur möglich, diesem Wunsch nachzukommen, indem sie sich selbst suizidiert haben oder Angehörige Suizidassistenz geleistet haben, da der §217 sowie der Ärztliche Berufskodex dies verboten.

Internationaler Vergleich

Die Lebensverkürzung im Rahmen von Maßnahmen der palliativen Versorgung (die z.B. bei der therapeutisch-palliativen Sedierung erfolgen kann – aber nicht muss und auch nicht deren Ziel ist) und das Sterben Lassen (Freiwilliger Verzicht auf Essen und Trinken oder Beendigung von Maßnahmen) sind seit geraumer Zeit in fast allen europäischen Staaten – auch in Deutschland – entweder legal oder nicht explizit gesetzlich verboten. Nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zählt Deutschland nun neben Belgien, Luxemburg, Niederlande, Schweden, Spanien und der Schweiz zu den 7 Staaten in Europa, in denen der assistierte Suizid (unter bestimmten Bedingungen) straffrei ist. Seit 2022 ist dies auch in Österreich der Fall. In Spanien, Belgien, Luxemburg und den Niederlanden ist außerdem Tötung auf Verlangen legal.

Ein ethisches Dilemma?!

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) formuliert in seinem Urteil zur Nichtigkeit des §217 ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben. Diesem Urteil folgend muss assistierter Suizid auch prinzipiell jedem*r Bürger*in zugänglich sein. Der Zugang darf also nicht davon abhängen, ob einzelne Versorgende entsprechende Anliegen ablehnen oder unterstützen – es wäre demnach Aufgabe des Staates, den Zugang zu gewährleisten. Diesem Recht auf selbstbestimmtes Sterben gegenüber steht die freie Entscheidung der Versorgenden, ob Sie persönlich dazu bereit sind, Suizidassistenz zu leisten. Verpflichtet werden können sie dazu nicht: Die Entscheidung, ob sie Suizidassistenz leisten können und wollen, bleibt ihre eigene.

Die Frage, ob Suizidassistenz in jedem Fall in den Zuständigkeitsbereich von Ärzt*innen fällt wird im aktuellen Diskurs kontrovers diskutiert. Es wird argumentiert, dass die berufliche Pflicht darin besteht, Leid zu lindern und Krankheiten zu kurieren. Die Aufgabe zu entscheiden, welche*r Patient*in Assistenz im Sinne psychosozialer Hilfe braucht und wer Assistenz bei einer Selbsttötungsabsicht, erscheint dann als eine Überschreitung des ärztlichen Kompetenzbereichs. Immer ist also eine Abwägung vorzunehmen zwischen der Autonomie der Patient*innen und der Verantwortung, die Versorgende für ihre Patient*innen tragen.

Orientierung in dieser schwierigen Frage bieten z.B. die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) zum Umgang mit dem Wunsch nach Suizidassistenz in der Hospizarbeit und Palliativversorgung, aber auch die Stellungnahme des Deutschen Hospiz- und Palliativverbandes (DHPV).

Mit Blick auf das Phänomen Todeswunsch stellt der Fokus auf den assistierten Suizid eine thematische Einschränkung und Verengung dar. Todeswünsche (mit und ohne den Wunsch nach assistiertem Suizid) sind das allgemeinere Phänomen, dass es in all seinen möglichen Ausprägungen – von der Akzeptanz des Sterbens ohne Handlungsdruck bis hin zur Suizidalität – zu betrachten gilt. Falls Patient*innen allerdings einen andauernden und auch durch bestmögliche Versorgung nicht zu lindernden Todeswunsch mit Wunsch nach assistiertem Suizid äußern, sollte die Existenz dieses Wunsches zunächst einfach anerkannt werden – auch dann, wenn Versorgende nicht bereit oder nicht in der Lage sind, einem solchen Wunsch nachzukommen. Schon das kann den Patient*innen wieder etwas von dem Gefühl zurückgeben, in ihrem Denken und Fühlen gesehen und ernstgenommen zu werden. Falls Versorgende die Entscheidung treffen, nicht länger die Versorgung solcher Patient*innen leisten zu können, sollten sie über ein Netzwerk von Kolleg*innen verfügen, an welche sie die Versorgung der betroffenen Personen verantwortungsvoll übermitteln können.

Schulungen zum Umgang mit Todeswünschen

Das Zentrum für Palliativmedizin der Uniklinik Köln bietet zweitägige Schulungen zum Umgang mit Todeswünschen an. Wenn Sie Interesse an der Teilnahme an einer solchen Schulung haben, klicken Sie hier.

In der Palliativversorgung sind Versorgende in allen Settings regelmäßig mit Todeswünschen konfrontiert, doch oft herrscht Unsicherheit in Bezug auf einen angemessenen Umgang damit. Um diesen Unsicherheiten zu begegnen und ihnen entgegenzuwirken, haben wir am Zentrum für Palliativmedizin des Universitätsklinikums Köln ein Schulungskonzept dafür entwickelt – denn entgegen verbreiteter Annahmen verbessern sich entsprechende Gesprächsfähigkeiten nicht einfach von selbst durch Berufserfahrung. Die Schulungen lehren das Gespräch über Todeswünsche und bieten Versorgenden Unterstützung dabei in Form eines Gesprächsleitfadens zum Umgang mit Todeswünschen.

Der Kurs umfasst aktuell die 6 Module

1. Praxis-Austausch,
2. Eigene Haltung, Normen und Werte,
3. Wissenschaftliche Perspektive und Gesprächsleitfaden,
4. Reflexion zum eigenen Umgang,
5. Umgang mit Todeswünschen – praktische Erprobung und
6. Selbstschutz.

Außerdem wird eine patient*innenzentrierte Haltung mit einem Fokus auf die Einzigartigkeit jedes Todeswunsches vermittelt. Eine bedarfsgerechte Anpassung oder Erweiterung der Module (z.B. im digitalen Format oder zu spezifischen Inhalten wie Haltungsentwicklung in Institutionen) wird zurzeit entwickelt und ist auf Anfrage auch jetzt schon umsetzbar.

Seit 2016 wurden in unseren Schulungen bereits mehr als 100 palliativ und hospizlich Versorgende im Umgang mit Todeswünschen unter Einsatz des Leitfadens geschult. Die Selbstsicherheit im Umgang mit Todeswünschen konnte durch die Schulung gesteigert werden – eine Verbesserung, die sich in Nachbefragungen als stabil über ein Jahr erwiesen hat. Über Veränderungen in der Wahrnehmung von Todeswünschen und der eigenen Haltung reflektierten die Versorgenden:

Ja, durch die Schulung habe ich gelernt, keine Angst/Beklemmung gegenüber meinen Patienten zu haben, das Thema Tod anzusprechen, sondern, im Gegenteil, derjenige zu sein, der den ‚großen, rosa Elefanten im Raum‘ anspricht.

Die geschulten Versorgenden bewerten den Leitfaden, der in den Schulungen verteilt wird, als hilfreich für ihren klinischen Alltag. Eine typische Aussage dazu lautet:

Die Erinnerung, dass es den Leitfaden gibt, regt dazu an, immer wieder einmal rein zu sehen. Es hilft, sich immer wieder neu zu sensibilisieren.

Das Gespräch über Todeswünsche mit Patient*innen beschrieben die Versorgenden außerdem als persönlich bereichernd:

Diese Gespräche waren überwiegend sehr intensiv und die Patienten waren dankbar über die Offenheit und den Raum, den dieses Thema bekam. Diese Gespräche bereichern meine Arbeit und bringen mich den Patienten näher.